Тезисы выступления члена Комитета АЭВТ по безопасности полётов СИТНЯНСКОГО А.И. на международном семинаре "Безопасность полётов: техника, человек, среда". 14 мая 2013 года
Людям, выполняющим в авиации реальную работу, глупо надеяться на хоть какую-то помощь в деле обеспечения безопасности полетов и оптимизации производства со стороны наших авиационных чиновников. Как и все остальные, чиновники России даже не догадываются, что их обязанность - СЛУЖИТЬ производству, помогать тем, кто занимается перевозкой пассажиров и обеспечивает производственный процесс. Именно по этой причине российские авиаторы вынуждены очень внимательно следить за новыми документами, которые разрабатывает и внедряет ICAO, EASA, FAA . ALAR TOOL KIT - одна из методических разработок, которая безусловно заслуживает внимания авиационного сообщества России. Сказать, что мы видим тут что-то абсолютно новое, неправильно. "Что было, то и будет; и что делалось, то и будет делаться, и нет ничего нового под солнцем". (Екклесиаст). Что такое ALAR tool kit? Это не более, как обобщение ранее существовавшего опыта, накопленного в мире с момента полета братьев Райт. Каков будет эффект от внедрения ALAR tool kit в российских авиакомпаниях, пока ответить не готов. Ясно что положительный. В России вообще словам, даже самым правильным, мало кто верит. На уровне рефлексов пилоты привыкли отсеивать ненужную болтовню и лозунги от рекомендаций, имеющих практическую ценность. Поэтому, несмотря на то, что документ составлен хорошо (это рафинированная, переработанная и подготовленная "для внутреннего употребления"летчиком информация), он должен быть еще раз доработан в летно-методических отделах в целях сокращения и создания дайджеста (выжимок) из наиболее интересных и имеющих отношение к конкретному типу ВС и к конкретной специфике работы. На что хотелось бы обратить особое внимание: 1) Главной причиной происшествий по категории ALA является неспособность распознать экипажем воздушного судна необходимость ухода на второй круг и невыполнение этого маневра. Количество катастроф по причине CFIT (controlled flight into terrain) из года в год изменяется, но этот фактор ВСЕГДА остается убийцей № 1 в мировой авиации (это при том, что в данную категорию не включаются катастрофы из-за потери управляемости ВС (loss of control), случаев, когда полет на предельно-малой высоте был преднамеренным, столкновения с препятствиями на взлете и посадке (TOL), недолетов-перелетов ВПП (Undershoot/Overshoot, USOS). Рассмотрим характерный пример. Катастрофа в Самаре ВС Ту-134. Экипаж не ушел на 2-ой круг, хотя должен был это сделать. Это то, что на поверхности. Наша задача докопаться до первопричин, почему это произошло. Главное: "Катастрофы практически никогда не бывают следствием какой-либо отдельной причины. Обычно они происходят в результате взаимосвязи нескольких разных причин. Взятые поодиночке, они могут показаться несущественными, но в совокупности с другими способны составить последовательность внешне не связанных друг с другом событий, которые приводят к авиационному происшествию. Таким образом, предотвращение катастроф состоит в выявлении и устранении таких причин до того, как замкнется последнее звено в упомянутой цепи событий". Не оправдывая экипаж, хочу сказать, что причин катастрофы было несколько, давайте рассмотрим их. "Провокатором"выступили службы аэропорта. И ATIS, и диспетчер сообщили экипажу, что нижняя граница облаков - 60, видимость – 800 (фактически погода уже была намного хуже), то есть экипаж был уверен, что на 60 метрах он увидит землю и у него будет несколько секунд на принятие решения. О чем думают члены экипажа в таких обстоятельствах? Достигнув своего минимума, им кажется, ну вот-вот, еще полсекундочки и я увижу землю. Ну еще крохотулечку и ... а ведь все протекает столь скоротечно, что даже и мгновений на такие размышления нет и не должно быть. Ах, если бы к тому моменту в стране был нормальный тренажер ВС Ту-134 с 6-ю степенями свободы, на нем можно было бы отработать алгоритм действий в подобной ситуации. Тренируя и проверяя экипажи на тренажере Boeing-737, после этого случая, всегда уделяю внимание готовности экипажа к уходу на 2-ой круг при помощи провокации (на тренажере провокации допустимы). Выставляю погоду - 0\0 (видимость и нижняя граница облаков), но экипажу сообщаю данные о том, что погода соответствует метеоминимуму, хотя имеются клочья тумана. При первых тренировках ПОЛОВИНА экипажей допускала такую же ошибку, продолжая снижаться ниже своего минимума. Значит, дело было не только в конкретном экипаже? Многократными повторениями, разъяснениями, а порой и наказанием, со временем удалось достигнуть автоматизма при уходе на второй круг. Теперь действия выполнялись своевременно, быстро и при минимальном контроле сознания. Уверен, получить такие результаты можно, ТОЛЬКО ИСПОЛЬЗУЯ ХОРОШИЙ тренажер. Второй аспект. При расследовании подобных случаев надо учитывать как психологию конкретного человека, так и общественную мораль. Чего-то мы уже достигли. Сейчас в курилках пилоты перестали хвастаться своими посадками при "нулевой"видимости, а ведь раньше такое случалось сплошь и рядом. Меняя психологию пилотов, мы добились того, что из ГЕРОЕВ такие люди в глазах общественности, своих друзей и коллег по работе, превратились в ПРЕСТУПНИКОВ, которые рискуют благополучием родной АВИАКОМПАНИИ (той, которая их КОРМИТ, в которой ОНИ получают достойную заработную плату). Ореол геройства нарушителей развеян и сейчас, если без достаточных оснований (а они могут быть, и тогда что-то меняется), кто-то рискует судьбой Авиакомпании - это уже вызывает не восторг, а осуждение коллектива. Только создание ситуации, при которой авиационное сообщество само отвергает некорректное поведение нарушителя, способно победить эту беду. 2) Следует обратить внимание на то, что нормативная база РФ отличается от общепринятых мировых стандартов. Надо четко разграничить ответственность диспетчера и пилота. Диспетчер должен отвечать только за интервалы между самолетами и уж никак не за качество захода на посадку (мировая практика). Посадочные локаторы на аэродромах, где есть система ILS, необходимо УБРАТЬ сейчас же, а с внедрением концепции PBN (performance based navigation) и списанием старой советской техники, не имеющей опции автоматического захода и посадки, убрать вообще со всех аэродромов. Ситуация, когда сразу ВСЕ отвечают за все ненормальна. Это упрек не диспетчерам, а тем, кто создает для них нормативную базу. Меня бесит, когда в простую погоду, в зоне видимости ВПП, да еще при заходе по ILS, диспетчер выдает информацию "выше-ниже", "левее-правее". Самолет в автоматическом режиме сам может зайти и сесть. Также это может сделать опытный командир. А может в простую погоду мы всё-таки дадим возможность потренироваться молодому 2-му пилоту (пилоты пилотируют ВС по очереди), ведь выпускники наших летных училищ практически не имеют опыта ручного пилотирования. Какая информативность от этих команд, если капитан не объявлял аварийную ситуацию, а значит все оборудование работает штатно и экипаж САМ ВИДИТ все отклонения раньше, чем диспетчер.(Справка: Суть ручного пилотирования заключается в постоянном устранении отклонений, а опытный пилот отличается от неопытного лишь одним, он замечает отклонение в 3-5 раз быстрее и, соответственно, быстрее на них реагирует). Эти команды, которые экипаж получает с большой ЗАДЕРЖКОЙ, только отвлекают экипаж от захода и мешают ему. 3) Хотелось бы высказать свое мнение о катастрофе Ту-204. Думаю, что расследование будет недостаточно объективным, ведь с одной стороны "баррикады"стоят огромные деньги, престиж КБ Туполева и авиационные чиновники, а с другой - просто честное имя погибших пилотов. Разумеется, несчастье можно было предотвратить, если бы экипаж вручную выпустил спойлеры и, обжав стойки, тормозил бы только колесами. Но давайте разберемся, почему опытный экипаж, не склонный к хулиганству, не сделал этого? Всё произошло потому, что вопреки мировому опыту, мы начали коммерческую эксплуатацию ВС, не изготовив качественный тренажер. ЛЮБОЙ производитель авиатехники в мире, как минимум за год ДО начала коммерческой эксплуатации ВС, предлагает будущим эксплуатантам ТРЕНАЖЕР, на котором будут отработаны все нештатные ситуации. На котором пилоты доведут до автоматизма, до мышечной памяти действия, требующие мгновенной реакции. Если этого не сделать заранее, то в условиях стресса и лимита времени, НЕМНОГИЕ из нас способны действовать безошибочно. Ответственность за эту катастрофу лежит на тех, кто сертифицировал данный тип ВС без тренажера! Нашим расследователям нужно научиться у своих зарубежных коллег простому, но крайне важному правилу: Не этично обвинять погибших! "Ничто нас не делает такими честными, как чужое преступление" (Франсуа Ларошфуко) Когда происходит катастрофа, наиболее чванливые и наглые авиационные специалисты (особенно из тех, кто сам не занимается практической работой) начинают повторять, что это ЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ, а вот лично он такого бы никогда не допустил! Ложь. Если каждую катастрофу расследовать объективно, то всегда можно обнаружить системные ошибки, объективные и субъективные факторы, повлиявшие на ход событий. Разумеется, это ненормальная ситуация, когда общественность не доверяет результатам расследования (кстати, порою совершенно напрасно). Но только ли общество виновато в этом? Если от столкновения головы с книгой раздается глухой звук, не всегда в этом виновата книга! Цепь событий и фактор времени. Конфуций: "Вначале проблему трудно определить, но ее легко победить. Позже, ее легко определить - но трудно победить". Любой из капитанов, налетавший более 10000 часов, обязательно хотя бы раз был в шаге от краха. Он может и сам не осознал, что в какой—то момент, поступив правильно, он прервал череду событий, разорвал цепь событий и только поэтому сейчас жив. Неправильные действия или бездействие в течение некоторого времени, часто кончаются трагедией. Деятельность лиц, отвечающих за безопасность полетов, должна быть направлена на способность экипажа к РАННЕМУ выявлению опасных факторов, когда беда только-только зарождается. Добиться правильных действий экипажа в том случае, когда ситуация правильно идентифицирована, проще простого. 3) Есть еще одна вещь, о которой не говорится в ALAR tool kit и которую вместо нас не сделает никто! Заход на посадку по QFE– это один из факторов, представляющих серьезную угрозу ВС, выполняющим посадку на горный аэродром. Только заход по QNH позволяет гарантированно избежать ошибки, связанной с неправильной установкой давления на высотомерах (по этой причине мы имели не одну катастрофу). Сейчас остаются риски, когда из-за нештатной ситуации иностранцы, летящие транзитом через нашу территорию, вынуждены садиться в РФ. Помните тот случай с корейским Boeing-747, выполнявшим вынужденную посадку в Иркутске. В конце-концов КВС отказался заходить на посадку по QFE, уговорив диспетчера завести его по QNH. В авиационном мире Россия считается страной с высоким уровнем рисков для БП, для полетов в которую нужна дополнительная и специальная подготовка. Судя по всему, как и в случае с RVSM, мы скорее всего будем в числе последних, кто примет это разумное решение. Но чем раньше это произойдет, тем будет лучше. Сегодня 93 % самолетного парка российских авиакомпаний, на котором летают наши пассажиры, ВС иностранного производства. На этих самолетах имеется опция автономного автоматического захода (GNSS) на аэродром, на котором нет НИКАКИХ радиотехнических средств - по CATI, НО только в том случае, если заход на посадку выполняется поQNH (тогда можно активировать функцию Vnav – автоматического наведения в вертикальной плоскости). Этот вопрос касается безопасности полетов и требует проработки. |