В условиях внедрения систем управления безопасностью полётов всё более важное значение принимает выявление опасных факторов, действующих как в авиакомпаниях, так и в системе гражданской авиации в целом. Если не выявлены опасные факторы, то и говорить об управлении рисками в области безопасности полётов бессмысленно. Способов выявления опасных факторов достаточно много, они подробно изложены в Руководстве по управлению безопасностью полётов – Doc. 9859 (РУБП). Одним из наиболее информативных способов их выявления являются расследования, как расследования авиакомпаниями относительно незначительных событий, так и расследования уполномоченными органами авиационных происшествий и инцидентов. Важность расследования авиационных происшествий для повышения безопасности полётов трудно переоценить, поэтому Международная организация гражданской авиации (ICAO) приняла соответствующие стандарты и изложила их в приложении 13 к Чикагской конвенции. Рекомендации ICAO по расследованию, учитывающие накопленный опыт, даны в Руководстве по расследованию авиационных происшествий и инцидентов – Doc. 9756. Как известно, расследование авиационных происшествий проводится с целью предотвращения их в будущем. В ходе расследования осуществляется сбор информации о подготовке и формировании экипажа, выполнении программы поддержания лётной годности воздушного судна, его исправности перед вылетом и в процессе полёта, аэронавигационном обслуживании, метеорологических и других условиях полёта, устанавливаются действия экипажа в процессе развития аварийной ситуации и т.д. Когда все обстоятельства полёта воздушного судна станут известными, наступает самый главный этап, на котором комиссия проводит анализ отклонений от установленных правил функционирования авиационной системы, формулирует причины авиационного происшествия и, если необходимо, вырабатывает рекомендации для предотвращения происшествий в будущем. Часть IV Руководства по расследованию авиационных происшествий и инцидентов ICAO так рекомендует формулировать причины авиационных происшествий: в п. 3.2.1. "Причиной является действие, упущение, условия или обстоятельства, исключив или устранив которые можно было бы предотвратить происшествие или уменьшить число пострадавших или разрушений"; в п. 3.2.2. "Причины необходимо формулировать с учётом превентивных мер и соответствующих рекомендаций по безопасности полётов". То есть причины должны отражать возможности по их устранению или хотя бы ослаблению влияния. В подавляющем большинстве случаев авиационное происшествие происходит не по одной причине. Если произошло авиационное происшествие, значит, опасные факторы сложились в цепь событий, справиться с которой авиационная система вообще и система управления безопасностью полётов этой авиакомпании, в частности, оказались не в состоянии. В этом случае выявление опасных факторов (причин) авиационного происшествия производится не авиакомпанией, а возлагается на назначаемую государственным полномочным органом комиссию по расследованию, председателем которой (уполномоченным по расследованию) назначается лицо, имеющее соответствующую квалификацию. Поэтому РУБП относит изучение результатов расследования авиационных происшествий к внешним источникам выявления опасных факторов. Эти далеко не новые мысли приводят к одному важному следствию. Изучая окончательный отчёт по расследованию авиационного происшествия, авиакомпания должна получить профессиональные выводы компетентной комиссии об опасных факторах, которые действовали в авиационной системе авиакомпании или вне её и которые привели к тяжелым последствиям. Должны быть выявлены также опасные факторы, которые не находятся в причинной связи с наступившим событием, но могут стать причиной другого события. Будучи названными, опасные факторы могут быть устранены или их действие может быть существенно ослаблено проведением рекомендованных профилактических мероприятий. К сожалению, так бывает далеко не всегда. Вот некоторые примеры формулирования причин авиационных происшествий. 30 апреля 2013 г. на сайте www.aviaport.ru было размещено сообщение о том, что комиссия МАК завершила расследование аварии вертолёта Ми-8Т RA-22966, происшедшей 23 июля 2012 г., причиной которой явилась "ошибка КВС в технике пилотирования в создавшихся условиях (высокая температура наружного воздуха, максимально допустимая посадочная масса ВС, правый попутно-боковой ветер), выразившаяся в увеличении вертикальной скорости снижения ВС более 3 м/с при заходе на посадку, что привело к раннему снижению и грубому приземлению до посадочной площадки, после чего произошло разрушение вертолёта. Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:
ошибочное определение экипажем параметров ветра при заходе на посадку и, как следствие, выбранного курса для захода на посадку;
отсутствие необходимого запаса топлива на посадочных площадках в районе выполнения полётов, что привело к заправке ВС топливом сверх расчётного количества и выполнению посадки с предельно допустимой массой вертолёта;
низкий уровень организации лётной работы в лётном подразделении, выразившийся в формировании экипажа без учёта уровня профессиональной подготовки членов экипажа и особенностей выполняемых полётов".Подумалось, что столь невнятное изложение причин авиационного происшествия с оговоркой "наиболее вероятно"явилось следствием неточности цитирования сообщения МАК. Но 20 июня 2013 г. на сайте www.aex.ru со ссылкой на сообщение пресс-службы МАК было размещено сообщение о завершении расследования аварии вертолёта Ми-8МТВ-1 RA-25560, происшедшей 29 августа 2011 г., причиной которой явилась "невозможность безопасного продолжения полёта (приземление или уход на второй круг) при фактических условиях полёта (высота, скорость, температура наружного воздуха, полётная масса вертолёта, характеристики посадочной площадки), которые не выходили за установленные РЛЭ ограничения, из-за самопроизвольного уменьшения мощности правого двигателя после его выхода на взлётный режим перед зависанием над площадкой, что привело к резкому снижению вертолёта, столкновению с землей и значительным повреждениям его конструкции". Далее говорилось о причине "самопроизвольного уменьшения мощности правого двигателя". Такое изложение причин авиационных происшествий, не способствующее устранению опасных факторов и повышению безопасности полётов, не вызвало комментариев заинтересованных лиц авиакомпаний, Росавиации и Ространснадзора. Впрочем, от Росавиации и Ространснадзора в составе комиссий по расследованию должны были быть представители, которые, вероятно, согласились и подписали такие выводы, а авиакомпании, осознавая ответственность за события и минимизируя возможные репрессивные меры, предпочли промолчать. Приведённые примеры причин авиационных происшествий, строго соответствующие опубликованным на официальном сайте МАК окончательным отчётам о расследованиях, мало дают информации для профилактической работы. Как можно ошибку называть причиной происшествия? Ведь ошибаться свойственно человеку. То, что человек является самым слабым звеном в авиационной системе, давно стало аксиомой. Задача авиационной системы – исключить тяжёлые последствия ошибок. Для этого введена обязательная подготовка летного состава в области управления ресурсами экипажа (CRM), цель которой – научить людей правильно взаимодействовать для раннего выявления и устранения ошибок, что значительно повышает надёжность экипажа и системы в целом. Причиной события могут быть названы обстоятельства, которые привели к не устранённой ошибке в пилотировании ВС. Кстати окончательный отчёт о расследовании аварии вертолёта RA-22966 не содержит информации о прохождении экипажем такой подготовки. В разделе "Анализ"окончательного отчёта указано, что:
экипаж был сформирован с нарушением требований РПП авиакомпании – бортмеханик имел налёт на этом типе менее 200 часов, а КВС – менее 500 часов в должности, что требовало включить в экипаж проверяющего (очевидно комиссия хотела сказать "инструктора") или заменить экипаж;
экипаж не смог определить направление и скорость ветра на площадке приземления, что привело к заходу на посадку с попутно-боковым ветром в условиях высокой температуры воздуха и максимальной посадочной массы вертолёта, и что создавало дополнительные условия для ошибок;
пилот в процессе захода на посадку не реагировал должным образом на отклонения вертолёта от заданного режима, при наличии такой возможности, что привело к приземлению вертолёта с недолётом и с большой вертикальной скоростью.
Окончательный отчёт не содержит информации о том, выполняли ранее члены экипажа посадки в аналогичных условиях или нет. Установленные комиссией и отраженные в окончательном отчёте обстоятельства позволяют назвать такие опасные факторы, приведшие к аварии как:
недостатки в организации лётной работы, которые привели к неправильному формированию экипажа (пилот-инструктор в составе экипажа вполне мог исправить ошибку);
недостаточная готовность экипажа к выполнению задания в условиях высоких температур наружного воздуха, максимальной посадочной массы вертолёта и самостоятельного определения метеоусловий при посадке.
Комиссия МАК своим заключением опять сделала "крайним"экипаж, который не имеет возможности постоять за себя. Рекомендованные мероприятия в большинстве не направлены на устранение опасных факторов, а некоторые просто невыполнимы. Например: "рассмотреть возможность организации метеонаблюдений на посадочных площадках, используемых более 30 дней в течение календарного года". Аналогичные умозаключения допущены в формулировании причины аварии вертолёта RA-25560. Такая причина как "невозможность безопасного продолжения полёта"ничего не даёт для профилактики аварийности. А вот вопросы, ответов на которые не содержит окончательный отчёт:
установлены ли случаи самопроизвольного уменьшения оборотов ротора правого двигателя на этом вертолёте в предыдущих полётах и проводился ли для этой цели опрос летавших ранее на этом вертолёте пилотов и бортмехаников?
почему сертификационный надзор за производством двигателей и система управления качеством завода не предотвратили использование недопущенного изделия при изготовлении двигателя с отказавшим электронным регулятором двигателя (ЭРД), который был изготовлен 07.03.2009, а, как указано в окончательном отчёте, "заявка на аттестацию производства микросхемы … не подавалась с 2000 года, поэтому микросхема была исключена из Межотраслевого ограничительного перечня и не должна была использоваться при изготовлении ЭРДов"?Использование на воздушных судах недопущенных или, как часто говорят "контрафактных", изделий несёт угрозу безопасности полётов, поэтому Росавиация предприняла ряд мер по исключению такого опасного фактора из практики авиакомпаний, но вот теперь этот фактор проявился в авиационной промышленности. Сертификационный надзор за предприятиями промышленности возложен на МАК, комиссия которого после проведения расследования авиационного происшествия в течение почти двух лет так сформулировала причину. А, может быть, всё значительно проще и объясняется "соответствующей"квалификацией чиновников, проводивших расследование авиационных происшествий, о которой говорил А.И. Ситнянский в своей статье "ПРАПИ – последний бастион ретроградов". Установить это невозможно, потому что по непонятной причине состав комиссий по расследованию авиационных происшествий в окончательных отчётах, публикуемых на официальном сайте МАК, не приводится. Авиационное сообщество не знает этих уважаемых и высококвалифицированных специалистов. В то же время персональные данные, например, второго пилота вертолёта RA-25560, подлежащие защите (не подлежащие опубликованию) приведены. Кстати о сроках расследования авиационных происшествий. Приложение 13 к Конвенции указывает, что окончательный отчёт о расследовании должен выпускаться как можно скорее и, если возможно, в течение 12 месяцев после происшествия, а ПРАПИ-98 устанавливает, что срок расследования не должен превышать 30 суток, если не требуется исследований. Примеров расследования за 30 суток, что-то не помнится. Так для чего в нормативном акте указан нереальный срок? Может быть, такое завершение расследований объясняется сменой поколений чиновников, допущенных к расследованиям, и имеет временный характер? Нет, такие же формулировки применялись и ранее, например: "Авиационное происшествие с самолётом Ан-12 RA-12957 (26.05.2008) произошло в результате его столкновения с землёй, ставшего следствием потери самолётом управляемости по крену из-за разрушения проводки управления элеронами при выполнении внеочередного захода на посадку на аэродром вылета Челябинск по причине задымления грузовой кабины"; "Причиной катастрофы самолёта Ту-134А RA-65021 (17.03.2007) в процессе захода на посадку на аэродроме Самара (Курумоч), в условиях существенно хуже метеорологических минимумов, установленных для аэродрома, самолёта и экипажа, явилось разрушение ВС при движении по земле после его грубого приземления за 300 м до ИВПП, правее курса захода 100 м." Такие формулировки говорят о подходах к установлению причин авиационных происшествий, не соответствующих потребностям систем управления безопасностью полётов авиакомпаний. Анатолий Павленко |
